水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル

~本を読んだ人も読んでいない人も、水浸法の人もそうでない人も~

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』中外医学社より好評発売中。
本はマニュアル本ですので「なぜそうするか?」より「なにをするか?」の方に力点がおかれています。
このブログでは本を補完するため理論的な面を詳しく説明します。

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今日は2人の医師にコロンモデルを使ってS状結腸の挿入練習をしました。
2人とも人で500例ほど経験している経験者でしたが、やはりS状結腸を伸ばすことのことでした。

S頂部以下、一度も押すことなく引きだけでSDを超えるテクニックをコロンモデルで習得するようにアドバイスしました。
ポイントは2点です。
Q1.SDでスコープ先端をSDアングルに最直近させるにはどうすればいいのか?

Q2.最直近でも届かないときはどのようにして届かせるのか?

A1.S頂部以下引くときに先端を腸壁に当てないこと。そのためにスーパーアップを使うこと。スコープ先端を腹壁に垂直にすること。そうすればSDから腹壁に下ろした垂線の足までの距離はスコープの硬性部長より短いので届くはずです。

A2.おなかの出た人では、コロンモデルの腹壁カバーを緩めたような状態になり、SDから腹壁に下ろした垂線の足までの距離がスコープの硬性部長より長くなり、スコープを最直近に持ってきても届かないことがあります。このとき、左下腹部手のひら圧迫で腹壁をSDに近づければ容易に届きますが、コロンモデルでは届かないときに、スコープ先端を上手に使って、何とか粘膜をたどり届かせるテクニックを練習してください。このテクニックが身につけば人でやるときの絶大な自信になります。

講習後、2人のうち若い方の医師が「いままで10冊以上の大腸内視鏡の本を読んできましたが、先生の本が一番論理的でわかりやすかったです。」といわれました。最後にもうひとつ質問されました。

Q3.S状結腸が短縮できなくてプッシュになる例はどのくらいありますか?

A3.8割は押さずに入れまが、2割は押します。最直近でSDまで遠すぎるときに押します。以前、押さないことにこだわって時間をかけたときは95%は押さずに入れました。今は時間も考慮して遠すぎるときは押しています。

2020年7月26日北千住に千住・胃と腸のクリニックの内覧会に行ってきました。
15年くらい前に千葉西総合病院で「水浸法」の大腸内視鏡を教えた原田英明先生が顧問、勝山泰志先生が医師として勤務するそうです。(院長は早坂健司先生です)
水浸法とプロポフォール麻酔ですから安全で苦痛のない検査が行われると思います。
桑原智子先生の行っている井口病院から歩いて4分くらいです。
井口病院も負けていません。
私の個人的感想では互角です。
共存できたらいいですね。

井口病院

千住・胃と腸のクリニック

設備・環境

ふつう

きれい

医師

ベテラン

中堅

麻酔

プロポフォール麻酔でラク

プロポフォール麻酔でラク

大腸内視鏡

水浸法でラク

水浸法でラク

下剤を飲まない大腸検査

モビ注入法でラク

ふつう

おはようございます。
一昨日久しぶりにギブアップしたケースがありました。
600例で3件目です。

S/Fまではむしろシンプル?と思ったくらいでしたが後半どうがんばってもたわみなく進ませることができませんでした。
しかもお腹がカエルのように出っ張った方で圧迫もまったく効かず。


横行結腸が体型のせいでまっすぐになりにくく、そのせいで先端に力が掛かりにくいので強く押すとSがたわんできます。
このときの横行結腸部分のたわみは「逆α」で、S状結腸部分のたわみは「α」で逆です。
通常は押すときの画面の回転でたわみが作られていることがわかりますが、逆向きのたわみが同時に形成されるとき、画面が回転しないときがあります。
術者はたわみを形成していないと錯覚してしまいます。

両方のたわみができてしまったときはまず脾弯まで戻り、スコープ屈曲部でフックしてSを直線化します。
その後、S状結腸をたわませないように慎重に挿入します。
通常ならSがたわまないように圧迫をきかせたいのですがおなかのせいでそれも上手くいきません。
硬度を固くして、いつもよりオフセット角度を強めに45度くらい斜めに挿入します。(水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.117)
S状結腸をたわませずに脾弯曲が通過できたら、あとは横行結腸引き上げをいつもより回数多くしてなんとか横行結腸を直線化します。(水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.122)

基本的に、このような人をたわませないで入れるには太くて固いスコープが向いています。
あるなら早めに太いスコープに交換します。
無ければ逆の発想で、細くて長いPCF-Pロングスコープに交換して、ループ覚悟で押し切る手も考えられます。

やせた人はS難しくT簡単、太った人はS簡単でT難しい。(Sを前半、Tを後半と言い換えてもいいです)
太った人は一度たわみ癖が付くとなかなか難しいので、体型を見た瞬間に脾弯曲以降は慎重にやって、一発で決めましょう。

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