水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル

~本を読んだ人も読んでいない人も、水浸法の人もそうでない人も~

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』中外医学社より好評発売中。
本はマニュアル本ですので「なぜそうするか?」より「なにをするか?」の方に力点がおかれています。
このブログでは本を補完するため理論的な面を詳しく説明します。

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東大医学部同窓会誌「鉄門だより」2022年5月号(第797号)の「鉄門いまむかし」コーナーに拙文「引きこもりからの脱却」が掲載されました。
鉄門だより
後藤 利夫先生

拝啓

平素は東京大学医学部同窓会誌「鉄門だより」へのご支援を賜り、誠にありがとうございます。鉄門だより編集部「鉄門いまむかし」担当、医学部医学科4年の    と申します。お忙しい中、突然の電子メールにて失礼致します。

弊紙では毎号、OB・OGの先生方に卒業後のご経緯や、現在のご活動などを紹介願う欄「鉄門いまむかし」を作成しておりまして、今回、先生にご寄稿をお願いさせていただけましたらと考え連絡いたしました。

原稿には、現状や御卒業されてからの歩み、学生時代を振り返られてなどを1500字程度にてお書きいただき、15字程度までの題名、30字程度までの現在の先生のご所属・肩書きを合わせて掲載させていただいております。

また、思い出深いお写真などがございましたら、ぜひ1枚、そのご説明と併せて掲載させていただきたく存じます。

引きこもりからの脱却


1988年卒 後藤利夫



1988年卒の後藤利夫と申します。私は中学2年で不登校、高校は1ヶ月で退学、その後高校には行かず家にひきこもって、大検(大学入学資格検定試験)から東工大理学部物理学科に行き、4年遅れて東大理Ⅲに入学しました。その間、塾や予備校、家庭教師などとは一切無縁で、すべて独学で勉強しました。

小学校の通知表には協調性がないと書かれていました。人と会話するよりも一人で空想しているほうが好きでしたので、本当は物理学者になりたかったのですが、なれそうになかったので医師を目指しました。大学時代は授業にもあまり出席しませんでしたが、当時は出席を取らず成績重視でしたので無事に卒業できました。卒業後は大腸内視鏡の専門家になりました。大腸内視鏡は検査時に患者さんと顔を合わさなくて済みますし、両手で操作する大腸内視鏡はテレビゲームのような面白さがあり、私に向いていました。

恩師の故・粒良邦彦先生(1970年卒)に内視鏡のイロハを教わり、先輩の田淵正文先生(1984年卒)に腸内に空気の代わりに水を入れるアイデアを教わりました。水を入れると滑りが良くなりスコープを押す力が少なくなりますので、スコープがたわまず真っ直ぐのままで挿入できます。スコープのたわみを取る必要がありませんので術者にとって挿入が簡単になり、腸が伸ばされませんので患者さんにとって苦痛が少ないのですが、難点は挿入に時間がかかることでした。

その後、徳洲会の徳田虎雄理事長のところに会いに行き大腸内視鏡だけをやらせて下さいと申し出たところ、即座に承諾を得て鹿児島徳洲会に行きました。そこではコロンモデルを実験道具にして、スコープの持ち方、回し方から挿入法まで大腸内視鏡挿入法のすべてを科学的に再検討しました。各部位で最も合理的な方法を選択し、最大公約数的にワンパターンメソッドを開発しました。受験時代に独学したことや東工大時代に物理を学んだことが役に立ったと思います。これにより平均挿入時間を5分以内に短縮することができました。

一年後、私は徳州会をやめて非常勤になりました。当時、加計呂麻病院院長だった高野良裕先生(1975年卒)は、医師が飛行機に乗って僻地離島を回るフライング・ドクターシステムを発案しました。私は毎日、午前中は移動、午後は大腸内視鏡というスケジュールで北海道から沖縄まで僻地離島を回り、1日最大25人の大腸内視鏡を実施しました。このシステムは病院・医師双方にメリットがあり、患者さんも痛みが無かったと喜んでくれましたので、飽きっぽい私でも長く続けることができました。

ワンパターンメソッドは初心者でも3ヶ月で習得できましたので、多くの医師に教えることができました。徳洲会には50人の弟子を作り、ニカラグア、キューバ、ボリビア、中国にもこの方法を紹介し、『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』(中外医学社)という本にまとめました。私自身、これまで6万人の大腸内視鏡を無事故で施行し、3千人の大腸がんを見つけました。ひきこもりで社会性の無かった私でも、社会貢献はできたのではないかと思います。

今は仕事はほとんど引退し都会から田舎に引っ越して、若い頃に苦労をかけた高齢の親の面倒を見ながら、静かに暮らしています。今後はボランティアで水浸法の普及に努めるとともに、不登校やひきこもりの人たちの独学を応援したいと考えています。これまでの学歴社会とは違い、勉強したからといって出世や成功する保証はありませんが、学ぶことはどんな形であれ必ずやその人の人生の役に立つでしょうし、皆が学び続ければ日本が良くなると信じるからです。

引きこもりからの脱却
写真:徳洲会時代の筆者(千葉西総合病医院にて)

2022年4月19日 厚木市の仁厚会病院で医師向けに水浸法の説明会を行いました。

水浸法とは?
苦痛のない内視鏡


大腸内視鏡は苦痛を伴います。大腸がんの死亡者は胃がんと同じ5万人ですが、胃カメラは50%、大腸内視鏡は25%と受診率は半分です。
その理由は、スコープがたわんで進まなくなり、強く押されるので腸が引き伸ばされるためです。腸は閾値が有り、ある程度まで引き伸ばされても痛みを感じませんが、閾値以上に引き伸ばされると、激痛を感じます。

水浸法は、挿入時に空気を入れる代わりに水を入れます。入れる量はわずかで、腸管はほとんど虚脱したまま挿入します。したがって内視鏡室が水で汚れることはありません。
水が入ることによってスコープの滑りが良くなり、弱い力で挿入できます。また腸がねじれてループを作ると痛いので、ループ解除と言って盲腸に到達する前のどこかで腸のねじれを取る必要があるのですが、腸管が虚脱しているとそれが容易で、ループを作る前の早い段階で行えます。

そのため、麻酔をしなくてもほどんど全く痛みがないのが水浸法の特徴です。私が無麻酔でやって痛がる患者さんは1%くらいです。麻酔を迷っている人も、最初無麻酔でスタートしてもし痛かったら麻酔を使いましょうと言ってスタートして実際に麻酔を使うことはほとんどありません。もちろん麻酔希望者には最初から麻酔を使います。
痛みがないということは麻酔をかけるときにも麻酔量が少なくてすみ、麻酔事故が起きにくいとか、痛みがないほど腸管が引き伸ばされていないので当然穿孔事故も起きにくいという特徴があります。

他にも水浸法のメリットはあります。

挿入困難例に強い
腹部の手術などで腸に癒着がある人は屈曲の強い場所があり、通常の太さのスコープが入らないことがあります。そのとき、特別に細いスコープがあると挿入できるのですが一般の病医院にはありません。代わりに胃カメラスコープを使って盲腸まで挿入できます。胃カメラスコープは細くてアングルもよく掛かるのですが長さが大腸スコープより短くてループを作ると長さが足らなくなり盲腸まで挿入できませんが、水浸法ならループを作らないで挿入しますので、盲腸まで挿入できます。

前処置不良例に強い
下剤を飲めない人や飲むと嘔吐する人は前処置ができず、検査ができないことがあります。そのような前処置不良例でも水浸法なら、腸管に水の入れ出しを行いながら、すなわち前処置を行いながら検査できるので盲腸まで到達できることが多いです。

挿入時間が短い
水浸法は一見動きはスローモーションのようにゆっくりです。グイッと押してループを作ってグルリとループを解除する従来の方法は決まれば早いのですが、ループがうまく解除できないとドツボにハマります。水浸法ではループを作らないように慎重に挿入しますので、一見遅いようですが10分以上の遅延例が少ないため、平均挿入時間は5分を切ります。

検査件数が多い
大腸内視鏡は一般に1人の術者が午後に5人程度の患者さんを見ますが、水浸法は術者の疲れも少なく、私は若いときには12時から18時までの6時間に25人の大腸内視鏡検査を行っていました。

習得しやすい
水浸法は内視鏡医なら誰でもすぐに真似ができます。今まで入れていた空気の代わりにフットスイッチ式ポンプまたはウォータージェットを使って水を入れるだけです。コツは管腔のオリエンテーションがわからないときだけ少し入れることです。これだけで痛みはかなり減ります。しかし本格的に水浸法を学ぶなら、ワンパターンメソッドの練習が必要です。ワンパターンメソッドとは水浸法に最適化した挿入法でコロンモデルを使って練習します。Ⅰヶ月で1000回ほど練習するとコロンモデルを1分以内で挿入できるようになります。そうすると、人間でやっても平均10分以内で挿入できます。コロンモデルを30秒で挿入できれば人で平均5分で挿入できます。

下剤を飲む苦痛もない
大腸内視鏡は検査自体も苦しいですが、下剤を飲むのも大変です。その苦痛を取り除くために下剤を飲まない大腸内視鏡を考えました。
午前の胃カメラ終了時に十二指腸から下剤を内視鏡の鉗子口からポンプを使って入れます。下剤は同じ容量でも早く飲めば早く便がきれいになりますが、3分で入れますので2時間位できれいになり、大腸検査が行なえます。胃カメラ時にすぐ覚めるプロポフォール麻酔を使うので、誤嚥の心配なく実施できるようになりました。

2022年4月12日 「苦痛のない内視鏡検査」 仁厚会病院で職員向け説明会を行いました。

苦痛のない内視鏡


現在日本では毎年100万人が亡くなっている。
胃がん5万、大腸がん5万、コロナは2年で2万。
コロナにはワクチンがある。それでもワクチンを打たない人もいる。
死亡者数で比較すれば5000倍はコロナの方が怖いのにワクチンを打たない。
自然に死ぬのは許容するが、人に殺されるのが嫌だという一種の自然崇拝。

胃がんには胃カメラ、大腸がんには大腸内視鏡がある。
受けているのは胃カメラで半数、大腸内視鏡で4人に1人。
検査件数をいくら増やしても受ける人は受けるが受けない人は受けない。
医師も、検査の精度を上げることしか考えていない。
一度も検査を受けない人をどうやって救うのか?
私は苦痛のない胃カメラと苦痛のない大腸内視鏡を考えた。

胃がんの予防について


胃がんはピロリ菌(と免疫)が起こす慢性胃炎が原因となる。現在ピロリ菌がいる人は10%胃がんになるのでピロリ菌の除菌が必要。現在ピロリ菌がいなくても過去にいて慢性胃炎がある人は3%胃癌のリスクが有るので毎年の胃カメラ検査が必要。慢性胃炎がなくピロリ菌もいなければ胃カメラは3年毎でよい。

大腸がんの予防について


腸内細菌(と免疫)が起こす慢性腸炎や毒性物質が原因で大腸ポリープができて大腸がんとなる。内視鏡検査の30%に大腸ポリープが発見され、3%に大腸がんが見つかる。ポリープ切除者は1年後、無かったものは3年後に再検査する。

苦痛のない胃カメラについて


1.経鼻法は細いカメラを使って鼻から入れる方法。ラクなのは鼻から入れるからだと思われているが、実はカメラが細いから。その証拠にこのカメラを口から入れてもラク。欠点はスコープの先についているカメラの直径が小さいので太いカメラより画質が悪く見落としやすい。
2.鎮静法は半覺醒法ともいい、セルシンやドルミカムなどの鎮静剤を使って半分寝かせた状態にして検査する。効きにばらつきがありよく効く人は無痛だが、あまり効かない人は苦しい。
3.新しい「プロポフォール」麻酔法は麻酔剤を使って完全に寝かせた状態で検査する。プロポフォールは即効性があり、その人に合った最適な量を調節しながら入れていくので100人中100人に同じ深さの麻酔がかけられる。鎮静法で苦しかった人でも苦しくない。半減時間は5分で自然にすぐにスッキリ覚める。ハンブルグ大学教授だった堂本先生が湘南鎌倉総合病院で始め、15年前に私が千葉西総合病院、千葉徳洲会病院、鎌ヶ谷総合病院、湘南厚木病院に紹介した方法で今まで50万人の実績がある。

苦痛のない大腸内視鏡について


大腸検査は空気をまったく入れない水浸法。従来は空気をたくさん入れたが、その代わりにごく少量の水を入れるだけなので、お腹が張って苦しくなることがない。空気より水の方が滑りがいいので内視鏡スコープを押さなくてもスルスルと挿入される。おなかの中でスコープがループを作ることも無く、麻酔をしなくても苦痛はない。希望者には麻酔を使う。麻酔をすると苦痛を訴えないので穿孔事故が心配だが、痛くない水浸法はその心配がない。麻酔の量も少なくて済み麻酔事故のリスクも少ない。水浸法は東大の粒良邦彦先生が発案し、弟子の田淵正文先生がストレイト法として始め、私が水浸法として30年前に完成した。

まとめ


胃カメラは「プロポフォール麻酔」、大腸内視鏡は「水浸法」によって苦痛がなくなった。
これまで検査を受けなかった人に特におすすめする。

胃カメラのプロトコル


胃カメラではなるべく麻酔に誘導してください。セルシン、ドルミカム等の鎮静剤による半覚醒と違い、プロポフォールは麻酔薬による麻酔下内視鏡です。意識はありません。その分、呼吸管理が大切になります。その患者さんの最適量まで追加しますので、追加しやすいベンフロン注射針が便利です。卵、大豆アレルギーには使えません。麻酔前にピロリ歴を確認してください。酸素飽和度モニターと酸素、カニューラ、アンビューバッグ、挿管キットを用意してください。
ルーチンに80歳以上2ml、70歳以上80歳未満3ml、70歳未満5mlを静注します。その後は医師の指示により1mlずつ追加します。5mlのシリンジに分けて予め用意しておいてください。意識がないため唾液を外に出すことができませんので、頭を下げる姿勢を取らせます。また、挿入時は顎挙上します。検査前半は舌根が落ちやすく酸素飽和度が下がります。90未満で①呼吸確認し「自発あります」と報告、②顎挙上、③医師の指示により酸素投与します。半減時間は5分ですので検査後半は覚醒してきますので体動があれば医師に「体動あります」と報告、医師の指示により追加します。

理想の体位:左足は伸ばし、右足は折り曲げるSIMS体位。お尻は後ろ頭は前のsniffing position(花の匂いを嗅ぐ姿勢)。枕は肩幅より低く(head down)、肩を入れ(うつ伏せ気味)ます。すべて唾液を外に出しやすくするためです。また挿入時は顎は挙上します。これにより口腔内にスペースができ、コンタクトせずに正中から進入でき、経口で経鼻よりラクに挿入できます。

大腸内視鏡のプロトコル


水浸法なら麻酔を使わなくても痛いというのは5%未満です。大腸内視鏡ではなるべく無麻酔に誘導してください。ベンフロンを入れておけば痛かったらすぐに麻酔を使うという方法も可能です。アタッチメント、ポンプとぬるま湯を用意してください。検査と同時にタイマーを入れます。途中で体位変換を一度、腹部圧迫を一度行います。仰臥位では左足の滑り止めがあると便利です。抜去時はいつでもホットバイオプシー、ポリペクトミー、EMRができるようにしておきます。ポリペク時の高周波の出力は高周波の機種の違いを吸収するっため赤、黄、青の色で指示します。クリップは必ず使いますのでスネアーと同時に用意してください。

理想の体位:側臥位では患者をなるべくベッドの術者よりに寄せ、足は椅子に座るように直角に揃えます。つまり「お尻は後ろ、足は前」となります。患者さんは術者寄りにいることで、術者の疲れを軽減します。また中央にいると落下防止に2人が必要ですが、寄せることで落下側は限定され1人で大丈夫です。

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