水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル

~本を読んだ人も読んでいない人も、水浸法の人もそうでない人も~

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』中外医学社より好評発売中。
本はマニュアル本ですので「なぜそうするか?」より「なにをするか?」の方に力点がおかれています。
このブログでは本を補完するため理論的な面を詳しく説明します。

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2016年08月

2016年9月2日金曜日より毎月原則第一金曜日に姫路第一病院に行くことになりました。午前は”プロポフォール麻酔”による無痛胃カメラ、午後は”水浸法”による無痛大腸内視鏡をやります。兵庫県で水浸法をやるのは初めてだと思います。見学希望者は私にメール下さい。内視鏡室が狭いので見学は先着1名に限らせていただきます。また、不安や苦痛の訴えの強い方、挿入困難例などありましたらご紹介お願いします。

現在、水浸法の見学ができる病医院の一覧
新宿大腸クリニック 東京都渋谷区代々木2-12-4西原ビル501 03-5350-9080
新宿内視鏡クリニック 東京都新宿区西新宿4-2-18 三共西新宿ビル2F 03-6300-0385
原町田診療所 東京都町田市原町田4-17-11 042-722-6665
湘南厚木病院 神奈川県厚木市温水49-1 046-223-7722
大隅鹿屋病院 鹿児島県鹿屋市新川町6081-1 0994-40-1111
生駒市立病院 奈良県生駒市東生駒1-6-2 0743-72-1111
榛原総合病院 静岡県牧之原市細江2887-1 0548-22-1131
銚子市立病院 千葉県銚子市前宿町597 0479-23-0011
姫路第一病院 兵庫県姫路市御国野町国分寺143 079-252-0581

胃カメラスコープで大腸内視鏡ができるというとみんな驚きます。最初、なぜ驚くのかわかりませんでした。コロンモデルを胃カメラで挿入する練習をしていれば人間でもコロンモデルと同様に挿入できますし、いつもプル法で挿入していれば、体内にスコープが初めて80cm入ったときは盲腸なので長さが足りなくなどならないからです。

S状結腸の癒着が強くて他院で入らなかった人なども胃カメラを使えば無痛で盲腸まで挿入できます。全周性の腫瘍の人も狭窄がある人も胃カメラスコープならたいてい入っていきます。最近はPCF-Pなど胃カメラ並に細いスコープも出てきたので胃カメラの出番は少なくなりましたが・・・。

あとで知ったのですが、スコープ長が足りなくなるのは、プル法と言ってもS状結腸だけプル法で横行結腸はプッシュ法をしているから入らないのです。横行結腸もプル法でやればスコープは胃カメラの長さで十分なのです。

注)「プル法」は軸保持短縮法、ストレート法、ノンループ法ともいわれ、「プッシュ法」はループ法、ライトターンショートニング法ともいわれます。

 先日、30年で累計2万件の大腸内視鏡をやっているベテランの開業医の先生が水浸法の見学に来られました。ループを作るプッシュ法でコロナビを使ってループ解除されているそうで、水浸法はループを作らないで挿入するのだと説明すると「そんなことできるのか?」と言われるので、「見ていてください。引いても5cmくらいでループ解除の大きな引きはしませんよ。」と説明して検査開始。検査後「全然わからなかった。私のやり方と全く違う。こんな方法もあるのかと思った。でもたしかにこれならコロナビは役にたたなそうだ。」と驚いておられました。
 ループを解除するときに「コロナビを使わなくても、画面が回るのと同じ向きにスコープも回せばいいですよ。」と定点固定法をお教えたら、「すごい秘伝のテクニックを教えてもらってありがとう。タダで気の毒なくらいだ。」と言って大変よろこんで帰って行かれました。

P.S.後日メールが来ました。「後藤先生へー土曜日は、誠に有難うございました。CF挿入、驚きの挿入法でした。先生のますますのご活躍祈ります。」

メールでご質問が来ましたのでお答えします。水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.107
Q.今、「無痛大腸内視鏡内視鏡マニュアル」を拝読させて頂いていますが、ご質問させて頂いてもよろしいでしょうか?
107ページの「Sの早期短縮の一番多いパターンは左に行く襞をレフトアングルで先端フックして引くと右回転するのでスコープもライトローテーションします。左手10時半で画面が右方向に来たら引くのをやめてライトアングルで超えます。」についてですが、

Q1.自分が試してみますと、逆αや癒着のない通常の方でも、左に行く襞をレフトアングルで先端フックして引いた場合、次必ず右回転するわけではなく、左回転することもありますが、何かやり方にコツがあるのでしょうか?

Q2.例えば、左の襞が真左の9時にある場合、フックする位置は、襞の真ん中、上端、下端のどのあたりを狙えばよろしいのいでしょうか?上端なら左回転がかかりますが、下端の場合、右回転がかかる印象がありますが、このあたり如何でしょうか?

Q3.左の襞が、左上(10~11時)、左下(7~8時)に出てきた場合のフックの仕方(襞の真ん中、上端、下端)は、真左(9時)にでてきた場合と比較して違いはあるのでしょうか?

Sで出現する左の襞の対処法は、非常に大切と認識しています。是非、ご教示頂けますと幸甚です。
A.短縮はあくまで定点固定でやります。 一番多いパターンを一例として書いたまでです。 このような腸管が画面上どっちに見えるかは今まで多く議論されてきましたが、腸管が少しでも捻れると如何ようにも見えることですのであまりあてにしない方がいいです。 一番簡単な人では見え方にこのようなパターンがありますが、腸が少し長いとそんなパターンはあまり通用しません。

若い男性に多いSが短い人では、直腸からSに入ったらすぐに左に行く襞をレフトアングルで引くと右に回りますので襞が真右になるまで右回転し、真右に見える襞をライトアングルで抜けます。このときだいたい左手10時半になっていれば、先端は9時ですのでS前半で短縮が完了しています(早期短縮)。あとはアコーディオンが折り畳まれたように圧縮されたS後半を左右にかき分けるとすぐSDに届きます。このような人はワンパターンメソッドではトータルは2~3分で入る簡単な人です。

腸が長い人やはじめからねじれがある人は、襞に先端をあてて短縮するときに右回しか左回しかは定点固定で決めます。

Q1.自分が試してみますと、逆αや癒着のない通常の方でも、左に行く襞をレフトアングルで先端フックして引いた場合、次必ず右回転するわけではなく、左回転することもありますが、何かやり方にコツがあるのでしょうか?

A1.腸が長い人はSで直腸から離れた所ではねじれが出てきてそのようなことがおきるかも知れません。Sがループまでは行かなくても逆α気味のねじれを作ったときは短縮時に左回転しますので。また、押すときにまっすぐ押さないで右にトルクをかけながら押すと逆αのねじれを生じやすいです。

Q2.例えば、左の襞が真左の9時にある場合、フックする位置は、襞の真ん中、上端、下端のどのあたりを狙えばよろしいのいでしょうか?上端なら左回転がかかりますが、下端の場合、右回転がかかる印象がありますが、このあたり如何でしょうか?

A2.真ん中(9時)でいいですが、回らないときには8時や7時で回ることがあります。もう少し(1cmくらい)進んでから引くと回ることもあります。

Q3:左の襞が、左上(10~11時)、左下(7~8時)に出てきた場合のフックの仕方(襞の真ん中、上端、下端)は、真左(9時)にでてきた場合と比較して違いはあるのでしょうか?

A3.左の襞が、左上(10~11時)や左下(7~8時)に出てきた場合、ローテーションして真左(9時)に調節します。左手7時半から左手10時半というのはあくまで目安であり少しずれても構いません。あくまで画面が真左から真右になるように回します。

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』の出版の際にオビ用に水浸法を実践している先生方に推薦文を書いてもらいました。ところが出版者側の都合で一部のみの採用となりました。せっかく書いて頂いたのに採用されなかったみなさんごめんなさい。代わりにこちらで全文を紹介させていただきます。水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル オビ
●痛くない、苦しくない、患者にやさしい大腸内視鏡挿入法を開発した筆者によるオリジナル水浸法の解説。腸管過長症、癒着腸管など患者の様々な腸管バリエーションに対応できる、まさに万能大腸内視鏡挿入法。初心者だけでなく、経験あるコロノスコピストにも必読の書。(湘南厚木病院副院長 中山剛)

●今まで学んだことはすべて忘れよう。基本テクニックは一つだけ。だから誰でも修得できる!(あつぎ内視鏡・内科クリニック院長 山中茂)

●わずかな送水だけで、もっとも苦痛の少ない無送気挿入メソッド!膨大な臨床経験から生み出された圧倒的な挿入率と挿入時間短縮を実現した究極の挿入法(医師 羽田兼吾)

●少ない苦痛、スムーズな操作、早い習得、スムーズな検査、これが水浸法のメリットだ!(新東京病院 勝山泰志)

●水は留まるので入れすぎない。だから腹部膨満感もない。腸管を正しい位置へもってきて挿入するので無理に押さない。だから痛くない。(新東京病院 勝山泰志)

●水浸法は抵抗が少なくスコープ操作はスムーズだ。さらに浮力も働いて、まるでスコープが浮いているような感覚だ。(新東京病院 勝山泰志)

●力が要らないのでスコープの微細な感覚が手に伝わり、撓みを感じ取りやすい。その上ワンパターンメソッドとして挿入法が定式化されているので、初心者でも上達スピードは目を見張る。(新東京病院 勝山泰志)

●ワンパターンに慣れたらコメディカルもスコープの位置がわかり、検査がスムーズに進行する。(新東京病院 勝山泰志)

●昔某有名先生に「大腸内視鏡は力がいるからお嬢ちゃんには無理」と言われた私に、今は力が全く要らない水浸法がある。(医師 桑原智子)

●水浸法は水を入れることばかり注目されますが、本当にすごいのはワンパターンメソッドなんです。(医師 桑原智子)

●初めて水浸法を見たとき宝の山に当たったと思いました。辛かった検査が嘘のように楽になりました。(田幡医院院長 田幡雅彦)

●水浸法のお陰で、苦痛の少ない内視鏡挿入が可能となりました。患者さんも喜んでいます。(新ひだか町立静内病院内視鏡医師、三浦秀彦)

●上達するには理由がある!なぜこの方法で行うのか、手技のコツやポイントは何かを実践的に解説した水浸法指南書がついに登場。(千葉北佐々木クリニック 佐々木健)

●大腸内視鏡のたびに激痛に耐えていた父親が、水浸法での無痛検査にもう終わったの?魔法のようだ!!と驚いていました。(日本大学板橋病院 岡田京子)

●水浸法は術者の技術に頼らなくても患者さんに苦痛を与えない技術だ。(池田冝昭)

●数ある大腸内視鏡挿入法の中の最後の答え『水浸法』(方南みどりクリニック院長 谷口将太郎)

●誰でもできる。何例でもできる。他を圧倒的に凌駕する挿入法!(天草中央総合病院 内科 岡部家孝)

●内視鏡で重要な事は患者さんに次回も検査を受けてもらう事。水浸法だと苦痛が少ないのでリピーターが多いです。(岡田京子)

●指導医も知らない安全で確実な大腸内視鏡挿入法(若葉クリニック院長 関谷武司)

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