週２日勤務の湘南厚木病院の今年の大腸内視鏡　深部挿入時間のグラフができました。
大腸内視鏡の検査総数は３１２件、平均挿入時間５分３秒、中央値４分１９秒、標準偏差２分４８秒でした。

３分台が最多で２分台、４分台と続きます。１６分以上はいませんでした。
ワンパターンメソッドでは全員体位変換しますので、１分台が少ないです。

５分未満が６０％、１０分未満が８３％、１５分以上は０％（１例）でした。
水浸法ははじめから急がず丁寧に挿入しますから挿入困難になりにくいです。
結果、時間過長例が少なく、結局平均時間は割合早いという特徴があります。
水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル ｐ．５

ご無沙汰しております。
2017年8月に湘南厚木病院で水浸法の見学をさせて頂きました。
見学後、水浸法のトレーニングを継続して行い、最近では挿入遅延例なく、やっとコンスタントに10分を切れるようになってきました。
先日、腹部手術を過去4回にしている患者様（他院挿入困難症例）が来院され、PCFスコープで挿入困難でGIFスコープに変えましたが、それでも疼痛強く、先日教えて頂きましたプロポフォールでのセデーションを行い検査を無事に終了することが出来ました。
また上行結腸にポリープもあったため切除も行い、患者様から大変喜ばれ、本当に先生の開発した水浸法を勉強出来て良かったと感じております。
（従来の空気を用いた挿入法では癒着部の屈曲が強くなり穿孔を起こしていたと思います）。
｢水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル｣を発行して頂き、重ね重ね御礼申し上げます。

患者様もセデーションで次回以降も受けたいと言って下さり、ホッとしておりましたが、その後プロポフォールが査定を受けたとの連絡があり、事務方よりプロポフォールでのセデーションはやめてほしいと言われております。
先生に見学時に教えて頂いた安全性や利便性など説明しましたが、保険上認められないと言われております。
当院では原則セデーションはドルミカムで、どうしてもドルミカムで効かないときは、傷病詳記を記載し少量のプロポフォール使用可となっております（今までの慣習的な使用法です）
①プロポフォールを初回から使用する場合は、麻酔科など専属でセデーション管理が出来る医師がいないと使用できないのではないか、また人工呼吸器などのスタンバイが必要なのではないか
②そもそもプロポフォール自体、内視鏡時セデーションで許可された薬剤ではないため、（ドルミカムが効かないなど、やむおえず使用した場合は言い訳が出来るが）初回から使用し呼吸停止など起こった際に、訴訟になったときリスクが高いのではないか
③たとえプロポフォールを初回から使用出来たとしても査定されてしまうと、病院の持ち出しになってしまうのではないか
などの問題点の指摘を受けております。
前回見学時も、ルーチンでご使用しているとのことでしたが、どのように対応されているのでしょうか。
年末のお忙しいところ大変申し訳御座いませんが、ご教授頂ければ幸いです。
何卒宜しくお願い申し上げます。

質問①　プロポフォールを初回から使用する場合は、麻酔科など専属でセデーション管理が出来る医師がいないと使用できないのではないか、また人工呼吸器などのスタンバイが必要なのではないか
回答①　保険の「検査に伴う短時間の麻酔」の項目にそのような記載はありません。麻酔科など専属でセデーション管理が出来る医師がいなくても使用できるとおもいます。しかし送管キット、アンビュー、酸素、生体モニター（ＳａＯ２モニター）などの用意は記載があり必要です。

質問②　そもそもプロポフォール自体、内視鏡時セデーションで許可された薬剤ではないため、（ドルミカムが効かないなど、やむおえず使用した場合は言い訳が出来るが）初回から使用し呼吸停止など起こった際に、訴訟になったときリスクが高いのではないか
回答②　呼吸停止が起こったら呼吸を回復させてあげてください。初回であってもなくても関係なく、放置したら非常にまずいです。万一呼吸停止が起こったら必ず回復させるしかありません。

質問③　たとえプロポフォールを初回から使用出来たとしても査定されてしまうと、病院の持ち出しになってしまうのではないか
回答③　湘南厚木病院では請求しているようです。同じ県なのに対応が違うのかも知れません。なぜ通らないのかよくわかりません。

自分自身のクリニックなら、もしも持ち出しにしてもその分患者さんが増えればペイすると割り切れます。勤務医で事務側がどうしても止めてくれと言うなら、私ならプロポフォールにこだわりません。逆境は必ず糧になります。痛みをできるだけ与えない挿入法に腐心すれば、腕が上がります。

またドルミカムはダメでプロポがいいのはなぜでしょう？８割の人はドルミでもいいといいます。１～２割にドルミでは寝ない人がいます。そういう人が前回は麻酔をしたけどきつかったといいます。プロポは各人ごとに麻酔深度が一定になるように量を変えています。だから麻酔の効きにくい人も全員寝ます。前回ドルミできつかった人は決まって麻酔が効きにくい人で、プロポの量が多く必要な人です。だとすれば<<ドルミのプロポ疑似用法>>が考えられます。即ち、効かない人は少し多めに入れて寝かせてあげるのです。ただ、プロポよりは時間がかかるので量の細かい調整はしにくいですが・・・。

水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル ｐ．１５６

ご返答有難う御座います。
事務方からの突然の連絡でしたので、焦ってしまいました。
慣習が多い病院なので、まずはプロポフォールを使わないでも挿入できるようにさらに研鑽を積もうと気持ちを新たにすることが出来ました。
有難う御座います。

今後とも宜しくお願い致します。

後藤先生

お忙しいところ申し訳ございません。
またご教示お願いしたいです。
患者さんは子宮脱のオペ既往癒着ある方で、CFで試みましたが、患者右側にスコープ進み、ループ形成し、短縮しようとすると痛みが出現しました。右にも左にもターン短縮試みると痛み増強しました。
PCFに変更しても改善しませんでした。
ギブアップして注腸に変更したところS状結腸に癒着によると思われる狭窄性変化と位置が右側にシフトしている状態を確認できました。この症例につき、さらに試みるとしたら、何かいい方法があるのか？アドバイスいただきたいです。

画像クリックで拡大します。

ご質問ありがとうございます。

下段中央と右の写真よりＳ状結腸が２重にループ形成しているようです。
しかも癒着があるそうです。

ポイント１．
太いスコープは痛みが強く危険です。
なるべく細いスコープを使用してください。
ＰＣＦでもダメならＧＩＦスコープを使う手もあります。
そのためにＧＩＦ用のアタッチメントを用意しておきます。

ポイント２．
ループは一つ目を形成したら必ずそこで一度解除して先に進め、２番目のループを解除します。
したがってスコープは写真の位置より押してはいけません。
ここで短縮ができなければ挿入できません。
一つ目で解除せず押して２重ループを作ったらＧＩＦスコープでも痛くて危険です。

ポイント１．の追加
癒着がある時に太いスコープでは解除できないことがあります。
スコープが作る最小円が大きすぎて解除途中で止まってしまうのです。
そこで無理に解除すると引きの途中で穿孔することもあります。
無理せず細いスコープ（ＣＦ→ＰＣＦ→ＰＣＦ－ＰまたはＧＩＦ）に変更してください。
細いスコープはループ最小円が小さいので下図のように抵抗無くストレートにできます。


水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル ｐ．１４８

また、いつでもご質問大歓迎です。よろしくおねがいします。後藤

後藤先生

早速のご教示誠にありがとうございました。
次回やるときはGIFチャレンジしてみます。
本当にありがとうございました。