水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル

~本を読んだ人も読んでいない人も、水浸法の人もそうでない人も~

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル』中外医学社より好評発売中。
本はマニュアル本ですので「なぜそうするか?」より「なにをするか?」の方に力点がおかれています。
このブログでは本を補完するため理論的な面を詳しく説明します。

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カテゴリ: 質問回答

胃カメラのプロトコル


胃カメラではなるべく麻酔に誘導してください。セルシン、ドルミカム等の鎮静剤による半覚醒と違い、プロポフォールは麻酔薬による麻酔下内視鏡です。意識はありません。その分、呼吸管理が大切になります。その患者さんの最適量まで追加しますので、追加しやすいベンフロン注射針が便利です。卵、大豆アレルギーには使えません。麻酔前にピロリ歴を確認してください。酸素飽和度モニターと酸素、カニューラ、アンビューバッグ、挿管キットを用意してください。
ルーチンに80歳以上2ml、70歳以上80歳未満3ml、70歳未満5mlを静注します。その後は医師の指示により1mlずつ追加します。5mlのシリンジに分けて予め用意しておいてください。意識がないため唾液を外に出すことができませんので、頭を下げる姿勢を取らせます。また、挿入時は顎挙上します。検査前半は舌根が落ちやすく酸素飽和度が下がります。90未満で①呼吸確認し「自発あります」と報告、②顎挙上、③医師の指示により酸素投与します。半減時間は5分ですので検査後半は覚醒してきますので体動があれば医師に「体動あります」と報告、医師の指示により追加します。

理想の体位:左足は伸ばし、右足は折り曲げるSIMS体位。お尻は後ろ頭は前のsniffing position(花の匂いを嗅ぐ姿勢)。枕は肩幅より低く(head down)、肩を入れ(うつ伏せ気味)ます。すべて唾液を外に出しやすくするためです。また挿入時は顎は挙上します。これにより口腔内にスペースができ、コンタクトせずに正中から進入でき、経口で経鼻よりラクに挿入できます。


大腸内視鏡のプロトコル


水浸法なら麻酔を使わなくても痛いというのは5%未満です。大腸内視鏡ではなるべく無麻酔に誘導してください。ベンフロンを入れておけば痛かったらすぐに麻酔を使うという方法も可能です。アタッチメント、ポンプとぬるま湯を用意してください。検査と同時にタイマーを入れます。途中で体位変換を一度、腹部圧迫を一度行います。仰臥位では左足の滑り止めがあると便利です。抜去時はいつでもホットバイオプシー、ポリペクトミー、EMRができるようにしておきます。ポリペク時の高周波の出力は高周波の機種の違いを吸収するっため赤、黄、青の色で指示します。クリップは必ず使いますのでスネアーと同時に用意してください。

理想の体位:側臥位では患者をなるべくベッドの術者よりに寄せ、足は椅子に座るように直角に揃えます。つまり「お尻は後ろ、足は前」となります。患者さんは術者寄りにいることで、術者の疲れを軽減します。また中央にいると落下防止に2人が必要ですが、寄せることで落下側は限定され1人で大丈夫です。

水浸法ポンプを分けてください。
たった1行のメールが来ました。
http://xn--1rw8mxp.com/archives/35566377.html

よければ、送り先、氏名をご連絡下さい。

後藤

後藤利夫先生御机下

大変失礼いたしました。軽部友明先生の「大腸内視鏡挿入挿入術」を元に内視鏡挿入を少しずつX線透視下に行ってきました。なかなか上手く行かず少しずつ、無理をせず痛まないように慎重に実施しております。先生よりご丁寧なご返事を頂き深く感謝いたします。ぜひ先生の水浸法ポンプのセットを送りお送り頂ければ幸いです。


挿入法を①挿入原理と②挿入テクニックの2つに分けて考えてみます。

①挿入原理として、「送気法」は挿入時に空気を入れる、「水浸法」は挿入時に水を入れます。

②挿入テクニックとして、2人法、1人法、ライトターンショートニング法、軸保持短縮法などいろいろあります。
大きくはプッシュ法とプル法に2大別されると思いますが、私はプル法の1つである「ワンパターンテクニック」を実践しています。もちろん軽部先生の挿入法でも挿入時に空気の代わりに水を使えば、水浸法は可能です。

もっといえば、今まで何年も送気法でやってきたベテランの先生方は「ワンパターンテクニック」でなくてもいままでと同じテクニックのまま、空気の代わりに水を入れたらすぐに「水浸法」は実践できます。

それでもすべりがよくなり、患者さんの苦痛が軽減されると思います。

1つだけアドバイスするとすれば、送気法から水浸法に変えた先生方はたいてい水を入れすぎます。
水はしばらくスコープ先端部にたまりますので、少量でも管腔は開きオリエンテーションはつきます。
ですから入れる水はできるだけ少量(約200ml)で、腸管はできるだけ虚脱したまま挿入してください。
『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.29 経験者への7つのアドバイス』


本日 お昼頃 ポンプ一式が早速、当院に送られてきました。大変速く驚き、感謝いたしております。銀行からの振り込みをさせて戴きます。

いつも大変お世話になっております。お忙しい所申し訳ありません。また教えて頂けますか。

1. 定点固定で画面の回る方向に回す時、右手でスコープを回すのか、左手でローテーションするのか、どちらがよいのでしょうか。

2. 直腸挿入は、レフトターン、レフトアングルですが、RSの強い左下に見える屈曲は、引いて超えるのですか。私は、その屈曲をアップ方向で引いて左、そして右でSに入っているのですが、先生の方法がうまくできないでいます。

以前痩せ型の女性について教えて頂きました。ねばるようにしてから、ストレートで痛みなく入る方が増えました。時間が10~20分もかかってしまうのが悩みです。 

長々とすみません。ご指導をよろしくお願い申し上げます


Q1.定点固定で画面の回る方向にスコープを回す時、回すのは右手、左手のどちらがよいのでしょうか。
A1.右手でスコープを回しても定点固定法は可能ですが、私はいつも左手でローテーションしていますので定点固定法のときも左手でローテーションします。

Q2.直腸挿入はレフトターン・レフトアングルですが、RSの強い左下に見える屈曲は引いて超えるのですか。
A2. RSの屈曲は左に見てレフトアングルで越えます。
左下に見えるならもう少しレフトターンすれば左に見えます。
ここではほとんど押しません。レフトアングルをかけて先端フックで引くと、画面の管腔が右回転しますので定点固定法に従ってライトローテーションをして画面を追いかけます。
管腔が真右に見えたら引くのを止め、ライトアングルで越えます。
また次の屈曲を左に見て同じことをします。
これがRS以降のS状結腸の短縮法です。

Q3.水浸法でねばればストレートで痛みなく入りますが、時間が10~20分もかかってしまいます。
A3.水浸法の長所は痛みがないことですが、短所は時間がかかることです。
遅くても痛みがない方が患者さんのためと思って水浸法を続けてください。
経験を積めばワンパターンメソッドが身について自然と早くなります。

また何かあればいつでもメールしてください。

後藤

いつも詳細に教えて頂き誠にありがとうございます。

定点固定は、左手ローテーションなのですね。右手でひねっていたので、手が疲れやすかったです。 
まだまだですが、頑張って水浸法を続けて参ります。今後ともよろしくお願い申し上げます。
 

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.61 62 定点固定法』




送気法で大腸内視鏡をやっていた開業医の先生がより痛みの少ない水浸法+ワンパターンメソッドに取り組んでいます。
現在、私がコロンモデルをお貸しして自分のクリニックで練習中です。
本日先生からのコロンモデル拝受しました。
がんばって練習します。ありがとうございます。

練習は自分のところで、たまに厚木で進捗具合をチェックするシステムがいいと思います。

後藤先生

アドバイスありがとうございました。

コロンモデルを送っていただいてから、朝少し早く出勤して練習するようにしています。
このコロンモデルで通常の視野を得るのにまた少し時間がかかりましたが、なんとか今は安定してきました。
悩んでいるところとしては、コロンモデルのワンパターンメソッドをなかなか実際の患者さんに応用できていない点です。
今週水曜日、先生がいらっしゃれば厚木に伺いたいと思いますが、先生がなさる患者さんのCFをしっかり観察させていただきたいと思います。

まだ先は長い気がしております。
今後ともよろしくお願いいたします。


コロンモデルを1000回やって100発100中でワンパターンとなれば1分を切ります。
そのくらいにならないと人でワンパターンができません。
ところが1分を切っても、人でやると最初は送気法と水浸法の視界の違いにとまどいます。
あまりに近すぎて、オリエンテーションを見つけにくいのです。
人で100例くらいやって、水浸法の視界に慣れたら、人もコロンモデルと同じだなと実感します。

後藤先生

ありがとうございます。
コロンモデルでワンパターンが完成していないからまだ焦らなくていいのですね。
地道にコロンモデルの練習を重ねます。

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.64 コロンモデルトレーニング』

お世話になっております。お忙しい所、申し訳ありません。

昨年、ポンプを購入させて頂きました。 
水浸法を行い、痛みのない方が多くなりました。
ところが痩せ型の女性は、S状結腸で痛がられたり、時間もかかってしまう事が多く困っています。先生の動画や本を繰り返し見ているのですが、うまくいかず、どのように気をつけて行けばよいかアドバイスを頂けませんでしょうか。 

また、先生の上部内視鏡のセミナーを拝見する事はできますか。   

申し訳ありませんが、よろしくお願い申し上げます。 


ポンプの購入ありがとうございます。
痛みのない検査を実践されて著者としてうれしく思います。

Q1.痩せ形女性のS状結腸が痛がられる
A1.痩せ形女性の腸は長く、かつ狭い空間に折り畳まれているため、屈曲が急で数も多いです。
でも、逆に言うとただそれだけです。「まっすぐ押して、回しながら引く」の原則でスコープをストレートにキープしながら進めていきます。
「まっすぐ押す」とは押すときにローテーションを加えずアングルで進めます。そのときできるだけ腸管壁にぶつからないようにすれば、腸を伸ばしません。強いアングルでも越えられず腸管壁に当たれば押すのをやめて引きます。
「回しながら引く」は引くとき画面が右か左に(Sではたいてい右ですが)回り始めますので定点固定法にしたがって右か左に回します。引くに従って強かったアングルは解除されていきます。
この数センチのやりとりを何回かするだけです。
太った人なら1回で済みますし、痩せ形女性なら5~6回する事もあるでしょう。
回数が違うだけでやることは同じです。
引いてストレートに短縮できる自信がないと、途中で押してしまいます。
やせた人でも引いてストレートにできるという自信を持って、ねばり強く短縮を繰り返せば必ずストレートにできます。
スコープがたわみ、ねじれると痛みの原因となります。もし患者さんが痛いというなら必ず捻れていますから、「回しながら引く」を行って、その場でストレートにしてください。
『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル p.16 腸を伸ばさない押し方と引き方』

Q2.痩せ形女性のS状結腸が時間がかかる
A2.屈曲の数が増えますので短縮の回数も多くなりその分時間がかかります。そういうものだと思って、時間は気にしないでください。
むしろたわませない、ループを作らないことに意識を集中させてください。
短縮の回数分だけ自然に時間がかかるのはいいのですが、あせって押してループを作り解除に手間取って「はまる」ことは避けたいです。
やせた人の強い屈曲にあった径の細いスコープを使用すると挿入が早くなります。
私が同じ人をやってスコープを変えるだけで時間が半分になることがよくあります。

Q3.先生の上部内視鏡のセミナーを拝見する事はできますか
A3.2020年6月28日に予定していたスキルアップ医療講演は新型コロナの影響で中止となりました。
「午前:苦痛のない胃カメラの基本」
講演の項目名だけはこちらで見られます。
http://水浸法.com/archives/35440445.html
昔やったセミナーのDVDが5000円でスキルアップから販売されています。
「実地医家のためのプロポフォール麻酔と粒良式観察法によるまったく苦痛のない胃カメラ検査法」
https://www.skillup-mt.jp/dvd/seminar2.php?no=434

早々に丁寧なお返事をいただき、ありがとうございます。

先生のおっしゃるように粘りや丁寧さが足りないと思いました。悩んでいましたが、基本を忘れずに頑張って参ります。

また、上部のDVDも拝見させて頂きます。

益々のご活躍をお祈り申し上げます。 

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