お世話になっております。お忙しい所、申し訳ありません。

昨年、ポンプを購入させて頂きました。　
水浸法を行い、痛みのない方が多くなりました。
ところが痩せ型の女性は、S状結腸で痛がられたり、時間もかかってしまう事が多く困っています。先生の動画や本を繰り返し見ているのですが、うまくいかず、どのように気をつけて行けばよいかアドバイスを頂けませんでしょうか。　

また、先生の上部内視鏡のセミナーを拝見する事はできますか。　　　

申し訳ありませんが、よろしくお願い申し上げます。　

ポンプの購入ありがとうございます。
痛みのない検査を実践されて著者としてうれしく思います。

Ｑ１．痩せ形女性のＳ状結腸が痛がられる
Ａ１．痩せ形女性の腸は長く、かつ狭い空間に折り畳まれているため、屈曲が急で数も多いです。
でも、逆に言うとただそれだけです。「まっすぐ押して、回しながら引く」の原則でスコープをストレートにキープしながら進めていきます。
「まっすぐ押す」とは押すときにローテーションを加えずアングルで進めます。そのときできるだけ腸管壁にぶつからないようにすれば、腸を伸ばしません。強いアングルでも越えられず腸管壁に当たれば押すのをやめて引きます。
「回しながら引く」は引くとき画面が右か左に（Ｓではたいてい右ですが）回り始めますので定点固定法にしたがって右か左に回します。引くに従って強かったアングルは解除されていきます。
この数センチのやりとりを何回かするだけです。
太った人なら１回で済みますし、痩せ形女性なら５～６回する事もあるでしょう。
回数が違うだけでやることは同じです。
引いてストレートに短縮できる自信がないと、途中で押してしまいます。
やせた人でも引いてストレートにできるという自信を持って、ねばり強く短縮を繰り返せば必ずストレートにできます。
スコープがたわみ、ねじれると痛みの原因となります。もし患者さんが痛いというなら必ず捻れていますから、「回しながら引く」を行って、その場でストレートにしてください。

Ｑ２．痩せ形女性のＳ状結腸が時間がかかる
Ａ２．屈曲の数が増えますので短縮の回数も多くなりその分時間がかかります。そういうものだと思って、時間は気にしないでください。
むしろたわませない、ループを作らないことに意識を集中させてください。
短縮の回数分だけ自然に時間がかかるのはいいのですが、あせって押してループを作り解除に手間取って「はまる」ことは避けたいです。
やせた人の強い屈曲にあった径の細いスコープを使用すると挿入が早くなります。
私が同じ人をやってスコープを変えるだけで時間が半分になることがよくあります。

Ｑ３．先生の上部内視鏡のセミナーを拝見する事はできますか
Ａ３．2020年6月28日に予定していたスキルアップ医療講演は新型コロナの影響で中止となりました。
「午前：苦痛のない胃カメラの基本」
講演の項目名だけはこちらで見られます。
http://水浸法.com/archives/35440445.html
昔やったセミナーのDVDが5000円でスキルアップから販売されています。
「実地医家のためのプロポフォール麻酔と粒良式観察法によるまったく苦痛のない胃カメラ検査法」
https://www.skillup-mt.jp/dvd/seminar2.php?no=434

早々に丁寧なお返事をいただき、ありがとうございます。

先生のおっしゃるように粘りや丁寧さが足りないと思いました。悩んでいましたが、基本を忘れずに頑張って参ります。

また、上部のDVDも拝見させて頂きます。

益々のご活躍をお祈り申し上げます。　

今日は２人の医師にコロンモデルを使ってS状結腸の挿入練習をしました。
２人とも人で５００例ほど経験している経験者でしたが、やはりＳ状結腸を伸ばすことのことでした。

Ｓ頂部以下、一度も押すことなく引きだけでSDを超えるテクニックをコロンモデルで習得するようにアドバイスしました。
ポイントは２点です。

Q１．SDでスコープ先端をSDアングルに最直近させるにはどうすればいいのか？

Q２．最直近でも届かないときはどのようにして届かせるのか？

A１．S頂部以下引くときに先端を腸壁に当てないこと。そのためにスーパーアップを使うこと。スコープ先端を腹壁に垂直にすること。そうすればSDから腹壁に下ろした垂線の足までの距離はスコープの硬性部長より短いので届くはずです。

A２．おなかの出た人では、コロンモデルの腹壁カバーを緩めたような状態になり、SDから腹壁に下ろした垂線の足までの距離がスコープの硬性部長より長くなり、スコープを最直近に持ってきても届かないことがあります。このとき、左下腹部手のひら圧迫で腹壁をSDに近づければ容易に届きますが、コロンモデルでは届かないときに、スコープ先端を上手に使って、何とか粘膜をたどり届かせるテクニックを練習してください。このテクニックが身につけば人でやるときの絶大な自信になります。

講習後、２人のうち若い方の医師が「いままで１０冊以上の大腸内視鏡の本を読んできましたが、先生の本が一番論理的でわかりやすかったです。」といわれました。最後にもうひとつ質問されました。

Q３．S状結腸が短縮できなくてプッシュになる例はどのくらいありますか？

A３．８割は押さずに入れまが、２割は押します。最直近でSDまで遠すぎるときに押します。以前、押さないことにこだわって時間をかけたときは９５％は押さずに入れました。今は時間も考慮して遠すぎるときは押しています。

水浸法と送気法の一番の違いは腸管の膨らみ具合です。
水浸法は無送気法から進化したもので、無送気法の一種です。
ですから腸管は常に虚脱（collapse）しています。
腸管が虚脱していると腸を刺激しないため、腸管運動が誘発されにくく、時間が経っても痙縮（spasm）が起きません。
例え挿入に20分かかっても起きないのが普通です。
盲腸まで到達してそこで初めて空気を入れると、急に腸が運動を始めることを多数経験しています。

ところが水浸法の初心者や、送気法から始めた人は水を入れすぎて痙縮を引き起こす人がいます。
虚脱と痙縮はどちらも管腔は細くなっていて画面は似ていますが、全くの別物です。
虚脱は内圧は低く、痙縮は内圧が高くなっています。
虚脱時に管腔の方向が見えないときに少し水を入れるのは大丈夫ですが、痙縮時に管腔を広げようとして水を入れてはいけません。
入れた水は痙縮の起きてない場所に逃げて、管腔は広がらないばかりか、圧がますます高くなり痙縮が止まらなくなります。
一度、痙縮が起きるとスコープが重くなり、挿入に力を要します。私に変わってもなかなか挿入は難しいです。
私自身、入れる水の量を極力少なく心掛けていて痙縮は滅多に起こさせないので、痙縮した腸管に慣れていないせいもあります。

虚脱（collapse）させれば、痙縮（spasm）は起きない。
痙縮（spasm）が起きたのは、虚脱（collapse）させなかったから。

痙縮がおきたら、水と空気を吸引し、必要あれば鎮痙剤を追加し、治まるのを待ちます。
（直腸やＳ状結腸ならバイブレーションすることもあります。）

『水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル ｐ．１５４　４４．挿入困難のパターン５－スパスムの強い人－』